FRÁGIL

AMSTERDÃO, Países Baixos — Numa descoberta surpreendente que contraria mais de uma década de investigação em pacientes mais jovens, um ensaio multicêntrico e aleatorizado em idosos frágeis demonstrou que a mudança de pacientes da varfarina para tomar um dos mais recentes medicamentos não disponíveis. Os anticoagulantes orais AVK (NOACs) aumentam significativamente o risco de hemorragia grave ou clinicamente relevante.

“Os resultados foram diferentes do que esperávamos”, disse Linda Joosten, MD (University Medical Center Utrecht, Holanda), que apresentou o ensaio Hot Line no domingo no Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2023. “A hipótese deste ensaio de superioridade era que a mudança de um AVK para um NOAC leva a menos hemorragia; no entanto, observamos o oposto.”

O estudo foi interrompido após uma análise provisória do conselho de segurança e monitoramento de dados, “porque a mudança de um AVK para um NOAC era claramente contraindicada”, disse Joosten.

Os resultados foram diferentes do que esperávamos.Linda Joosten

O moderador da sessão, Carlos Aguiar, MD (Hospital Santa Cruz, Lisboa, Portugal), classificou os resultados como “surpreendentes”. O que deveriam deixar claro, disse ele, é que “na ausência de dados de ensaios clínicos randomizados, deveríamos ser muito cautelosos ao extrapolar dados dos ensaios de referência para populações não inscritas neles”.

FRAIL-AF foi publicado simultaneamente na Circulation.

Descobertas inesperadas

Desde que o primeiro inibidor da trombina, dabigatrana, logo seguido pelos inibidores do fator Xa, apixabana, rivaroxabana e edoxabana, entrou pela primeira vez em ensaios clínicos há uma década e meia, a classe NOAC tem demonstrado consistentemente superioridade sobre a varfarina em termos de segurança, com os pacientes preferindo a conveniência de uma pílula que não requer monitoramento de INR. Mas os pacientes idosos, especialmente aqueles com fragilidade, foram excluídos desses ensaios. Dado que esta população é particularmente suscetível a quedas e hemorragias, presume-se que os pacientes frágeis também se sairiam melhor com os agentes mais recentes. Embora a prevalência de fragilidade na comunidade seja de 12%, esse número sobe para 18% em adultos mais velhos, um grupo que também enfrenta um risco aumentado de FA e acidente vascular cerebral.

Como observou Joosten, as atuais diretrizes da ESC sobre fibrilação atrial, de 2020, especificam que pacientes recém-diagnosticados com fibrilação atrial devem iniciar um NOAC (Classe IA); também, que aqueles que tomam varfarina com um tempo de intervalo terapêutico (TTR) baixo devem ser mudados para um NOAC. Um documento de consenso de especialistas de 2023 sobre o tratamento da arritmia na fragilidade, publicado pela European Heart Rhythm Association, foi um passo além ao sugerir que as vantagens de um NOAC sobre a varfarina eram “provavelmente consistentes em pacientes com FA frágeis e não frágeis”.

Mas essa extrapolação a partir de adultos mais jovens nunca tinha sido testada, o que levou ao ensaio FRAIL-AF, iniciado pelo investigador. Joosten e colegas, incluindo o investigador principal Geert-Jan Geersing, MD, PhD (University Medical Center Utrecht), randomizaram 1.330 pacientes estáveis ​​em uso de AVK para FA não valvular em ambiente ambulatorial. A idade média foi de 83 anos, pouco mais de um terço dos pacientes eram mulheres, a pontuação média do Indicador de Fragilidade de Groningen foi 4 e as comorbidades eram comuns.

O estudo foi aberto e todos os quatro DOACs comerciais foram utilizados, sendo o mais comum a rivaroxabana (50,2%), seguida pela apixabana (17,4%), edoxabana (16,5%) e dabigatrana (8,6%).

Ao fim de um ano, a combinação de hemorragia major e clinicamente relevante ocorreu em 9,4% do braço AVK e 15,3% do braço NOAC (HR 1,69; IC 95%: 1,23-2,32). Analisadas separadamente, as taxas de sangramento grave (2,4 vs 3,6, HR 1,52; IC 95%: 0,81-2,87) e sangramentos clinicamente relevantes (7,4 vs 12,9, HR 1,77; IC 95% 1,24-2,52) foram todas significativamente mais baixas no braço AVK .

“O FRAIL-AF é um estudo único, pois é o primeiro ensaio NOAC randomizado que incluiu exclusivamente pacientes idosos frágeis”, observou Joosten. “Sem uma indicação clara, a mudança de anticoagulantes VKA para anticoagulantes NOAC não deve ser considerada em pacientes idosos frágeis com fibrilação atrial.”